2024년 십대여성건강센터 나는봄 안경지원 신청서

신청자의 거주지역과 근접한 협력 안경원에서 시력검사 및 안경제작이 이루어집니다.

선정결과는 신청기관 및 신청자에게 개별 안내드립니다.

안경원 방문일정 조율 및 안경원 안내를 위해 개별 연락드릴 예정입니다.

협력 안경원 안내
1	서울시 마포구 서교동 소재 안경원 (합정역 인근)
2	서울시 광진구 구의동 소재 안경원 (강변역 인근)
3	서울시 성북구 길음동 소재 안경원 (길음역 인근)

신청기관 정보
기관명		담당자명		담당자 연락처
신청자 정보
성 명			생년월일	년 월 일
실거주지			신청자 연락처
가족형태	□혼자거주 □한부모가정 □조손가정 □다문화가정 □기타( )
경제상황	□ 기초생활수급 □ 차상위계층 □ 법정한부모 □기타( )
안경지원의 필요성
(신청자의 현재 상황 및 가정환경, 안경 착용여부 및 착용연수, 현재 시력 상태 및 안경지원의 필요성에 대해 함께 작성해주시기 바랍니다.) . 작성일자 : 년 월 일 작 성 자 : (서명) 기 관 명 :

□ 개인정보 수집 및 이용 동의

항목	수집 및 이용목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처	서비스 이용 등록 및 관리 서비스 제공을 위한 전화연락 및 문자발송	서비스 제공기간

※ 위와 같이 개인정보를 수집·이용 하는데 동의하십니까?    동의함 (   )      동의하지 않음 (   )

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년     월     일          본인 :            (인)      법정대리인 :            (인)